Utilizzo del corsetto muscolo-scheletrico sacro-iliaco con fibra di carbonio AGILOMB®  (TO1106) durante il recupero dell’attività agonistica in una ginnasta di rilevanza nazionale affetta da frattura da stress del corpo vertebrale L5 con ernia di Schmorl ed ernia del disco L3-L4

 

A Tentorio       CEO Tenortho srl

L. Soggiu    Biomedical Engineer Tenortho srl

M Annoni       MD CMO Gal lab

 

XX, 14 anni.

Anamnesi patologica remota

  • Iposomia e rallentamento strutturale in follow up e senza indicazione a terapia ormonale
  • Pregressi episodi di dolore addominale aspecifico
  • Morbo di Osgood-Schlatter ginocchio sinistro
  • Intoleeranza a glutine, uovo di gallina e latte vaccino

In terapia domiciliare con colecalciferolo (vit D3) 10.000 UI/ml 18 gocce alla settimana

Anamnesi patologica prossima

La paziente, ginnasta professionista di 14 anni di rilevanza nazionale, durante un arrivo a piedi uniti  in fase acrobatica di un esercizio al corpo libero ha riferito la comparsa di dolore trafittivo in prossimità della zona dorso lombare a riposo e durante la deambulazione con immediata limitazione funzionale alla flesso estensione e alla rotazione del tronco. Non presente sintomatologia metamerico radicolare né di altra natura.

Esame clinico

All’ispezione il bacino manteneva simmetria rispetto alla colonna vertebrale; le curvature fisiologiche risultavano conservate posteriormente e lateralmente senza protrusioni anomale delle apofisi spinose.

Alla palpazione era presente vivace dolorabilità dei processi spinosi da L4 a S1.

La flessione anteriore del busto era limitata a solo circa 30 gradi con test di Lasegue postivo bilateralmente a 30 gradi.

Diagnosi strumentale

In considerazione dell’età e del tipo di attività sportiva svolta la paziente è stata immediatamente sottoposta a RMN del rachide lombosacrale con riscontro di frattura della porzione anteriore del corpo vertebrale di L5 con disomogeneità della spongiosa ed ernia di Schmorl e piccola ernia discale con impronta midollare tra L3 e L4.

 

Indicazioni terapeutiche

Sulla base clinica e dell’esame strumentale eseguito le prescrizioni terapeutiche ordinarie da linee guida prevedevano:

  • nessun provvedimento chirurgico visto il quadro clinico e strumentale e la fase di crescita;
  • riposo assoluto con astensione dall’attività fisica agonistica per almeno 60-90 giorni e a scomparsa della sintomatologia dolorosa locale o fino a consolidamento del quadro;
  • corsetto rigido lombosacrale diurno per almeno 60 giorni;
  • terapia antalgica come tollerato escludendo l’uso di FANS se possibile per età ed eventuali effetti collaterali.

 

In considerazione però dell’attività sportiva praticata e del relativo livello competitivo per la paziente è stato impostato il seguente schema terapeutico da seguire per 60 giorni:

  • ciclo di 20 sedute (2 alla settimana) di laser di potenza multifrequenza FP3system con effetto biostimolante e antalgico;
  • modificazione dell’attività sportiva con temporanea sospensione degli attrezzi ma lavoro di potenziamento fisico dal giorno successivo alla diagnosi con l’utilizzo del corsetto muscolo scheletrico sacroiliaco in fibra di carbonio C6Tex su misura “Agilomb” Tenortho;
  • utilizzo dell’agilomb anche nell’attività quotidiana ordinaria con posture obbligate ( es.: scuola);
  • fisioterapia quotidiana in palestra secondo lo schema di Richardson e Jull [1] modificato con lavoro isometrico sul multifido e trasverso dell’addome e bisettimanale in acqua di allungamento e recupero della spinta;
  • regime alimentare mirato al mantenimento del peso corporeo e all’adeguato apporto di calcio e minerali;
  • integrazione alimentare con calcio, vit D, vit C, glucosamina cloridrato e condroitin solfato in combinazione da 5 g die per 60 giorni e aumento del colecalciferolo a 25 gtt alla settimana.

Grazie alla postura corretta data dall’algilomb, che ha dato benessere soggettivo immediato riferito dalla paziente, dopo 15 giorni si è assistito alla regressione del dolore a riposo, con riduzione su scala VAS da 8 a 2 e  azzeramento dopo 25 giorni.

Dopo 40 giorni si è assistito altresì a riduzione del dolore in attività fisica di potenziamento da VAS 10 a VAS 2.

A 60 giorni dall’evento traumatico la paziente è stata sottoposta a RMN rachide lombosacrale di controllo con riscontro di risoluzione della flogosi della spongiosa ossea e della frattura del corpo di L5 e persistenza  con stabilità radiologica della nota ernia L3-L4 con parziale impronta sul sacco durale.

 

Sulla base della risonanza magnetica eseguita e della clinica silente per dolore a riposo e durante attività fisica la paziente ha ripreso regolarmente l’attività di allenamento a pieno regime sui quattro attrezzi con l’uso continuato dell’agilomb senza alcuna limitazione di movimento.

E’ stata comunque proseguita la fisioterapia di mantenimento e adeguata l’integrazione alimentare.

Solo occasionalmente durante il periodo di recupero/potenziamento e durante la fase di allenamento si è reso necessario l’utilizzo di antidolorifici per os.

Dopo ulteriori 60 giorni la paziente ha ripreso a gareggiare in modo competitivo.

 

Discussione e conclusioni

L’allenamento intensivo di lunga durata tipico delle ginnaste professioniste le espone a dolore e infortuni a livello lombare con una varietà di entità cliniche che vanno dal solo dolore cronico alla patologia discale degenerativa o erniaria, alle lesione muscolo-legamentose e alle fratture [2-3-4].

Nel caso in esame si è verificata una frattura del corpo vertebrale che possiamo annoverare, per quanto atipica come distretto corporeo, tra le fratture da stress.

Questo tipo di fratture hanno un’incidenza di circa il 20% tra tutti gli infortuni sport correlati e sono causa di stop prolungati dall’attività, dolore cronico e costi terapeutici consistenti [5]. L’importanza di riconoscere e trattare tempestivamente una frattura da stress permette un recupero soddisfacente e piuttosto rapido, evitando l’instaurarsi di complicanze quali la progressione verso una frattura completa, un’osteosintesi inadeguata o una cronicizzazione del dolore.

La triade d’atleta (osteoporosi, ridotto intake energetico ed amenorrea funzionale ipotalamica) rappresenta ad oggi il fattore di rischio principale per le fratture da stress [6] e nel caso in esame l’iposomia con necessità di terapia sostitutiva di colecalciferolo e lo stato impubere con relativo deficit di estrogeni indispensabili per la salute ossea, associato ad un elevatissimo consumo energetico non sempre adeguatamente compensato sono stati parte della causa della frattura lombare del corpo di L5.

Un’ulteriore evidenza epidemiologica [7-8] identifica come fattore di rischio per le fratture da stress un numero di ore settimanali di pratica sportiva superiore a 8.

Le fratture da stress si classificano in fratture ad “alto rischio” e fratture a “basso rischio”[9].

Quelle ad alto rischio tendono ad evolvere verso una frattura completa e con una sintesi ritardata e asimmetrica e richiederanno un trattamento definitivo di tipo chirurgico; richiedono un carico assistito o lo scarico completo e si localizzano nelle zone di trazione e tensione degli assi biomeccanici delle ossa interessate; le sedi tipiche e più frequenti sono il quinto metetarso, la cresta tibiale, il malleolo mediale, il collo del femore.

Quelle a basso rischio hanno una storia clinica favorevole, permettono un carico assistito e si verificano nelle zone di compressione degli assi biomeccanici; le sedi più comuni sono la parte centrale della tibia, il perone, le coste, la diafisi femorale e dal primo a quarto metetarso.

L’indagine diagnostica più utilizzata per sensibilità e specificità e per poter identificare gli “scores” di gravità (numerosi e tutti ugualmente validi) è la Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) [10].

Il protocollo terapeutico più utilizzato è quello di Andrish [11] che prevede due fasi:

  • fase 1: controllo del dolore (crioterapia locale e farmacologica con FANS, evitando gli steroidi per la loro appartenenza alle sostanze dopanti e per la loro tendenza a provocare osteoporosi), fisioterapia e mantenimento della condizione aerobica cardiovascolare e muscolare con esercizi leggeri e carico assistito;
  • fase 2: inizia dopo 14 giorni di assenza di dolore (VAS 0) e prevede esercizi di ripresa progressiva del carico.

Ritorno alla competizione

In media si considera un periodo di guarigione sufficiente, per esempio per la tibia, di 12 +/- 7 settimane [12] e questo intervallo di tempo molto ampio ha diversi indici prognostici calcolabili in RMN, ma la valutazione clinica, l’assenza di dolore e la risonanza di controllo rappresentano le condizioni indispensabili per la ripresa completa dell’attività.

Il ritorno efficace alla competizione è fondato su quattro principi:

  1. identificazione precoce e accurata della frattura da stress e del quadro clinico complementare di triade d’atleta;
  2. identificazione del grado della frattura da stress e del livello di rischio del segmento osseo;
  3. il trattamento delle fratture in segmenti a rischio deve essere preciso e accurato per evitare l’evoluzione verso una frattura completa con necessità di stop prolungati e di eventuale chirurgia;
  4. fratture a basso grado e in segmenti non rischiosi sono associate a prognosi favorevole e recupero rapido.

 

Nel caso clinico presentato, senza peraltro pretesa statistica, vi sono caratteristiche coerenti con i quadri più comuni e altre decisamente atipiche.

La frattura del corpo vertebrale da stress è infrequente come sede e molto pericolosa per la sua possibile evoluzione, in considerazione anche della giovane età della paziente.

In considerazione di quanto sopra abbiamo classificato la lesione come di basso grado (verificatasi in un segmento osseo breve e per compressione) ma ad alto rischio per la sede viste le possibili conseguenze neurologiche-radicolari anche in base al tipo di sport praticato.

La diagnostica con RMN è stata la prima scelta per sensibilità, specificità e per l’incidenza di patologie della colonna tipiche delle ginnaste, non diagnosticabili con singola RX.

In considerazione della non indicazione chirurgica è stato impostato un programma di recupero multidisciplinare come sopra descritto, nel contesto del quale il corsetto sacroiliaco (scelto per le dimensioni contenute e la facile vestibilità) Tenortho in “C6tex” combinato su misura ha rivestito un ruolo chiave, integrando la necessità di stabilizzazione della parte bassa del tronco con la possibilità di proseguire una preparazione fisica di mantenimento così da portare l’atleta alla fase due del periodo di recupero in condizioni adeguate alla ripresa degli attrezzi.

Il corsetto è stato utilizzato per tutto il periodo di recupero e viste le caratteristiche delle fibre conduttive del C6tex, grazie all’essere traspirante, termoregolatore, batteriostatico e ipoallergenico non ha in alcun modo interferito con l’attività fisica. L’effetto favorente la circolazione con riduzione dell’acido lattico e aumento dell’apporto di ossigeno hanno dato un comfort significativo all’atleta durante esercizio e durante le fasi di riposo o di attività quotidiana ordinaria.

La possibilità di modellare le stecche e la presenza dei tiranti che permettono la scelta della tensione idonea hanno reso il corsetto utilizzabile in qualsiasi situazione fisica; la corretta posizione della colonna così sostenuta ha permesso una rapida scomparsa del dolore a riposo e sottosforzo con un recupero completo di 8 settimane e un ritorno alla competizione di 12 settimane, risultato coerente con le linee guida e assolutamente interessante visto la sede e il tipo di frattura in relazione allo sport praticato, considerando che l’alternativa poteva essere uno stabilizzatore rigido e uno stop di periodo variabile da 3 a 6 mesi.

In ultima analisi, ma non per importanza, l’uso dell’agilomb prolungato, anche in piena attività agonistica, con anche una finalità preventiva, non ha creato limitazioni o complicanze, riuscendo anzi a mantenere la nota ernia del disco L3-L4 in condizioni di completa sintomaticità.

In ultimo ma non per importanza, vista la corretta postura e il sostegno dato dall’agilomb in C6tex dopo attività fisica intensa ha fatto si che ne venisse spontaneamente introdotto dall’atleta l’uso anche prima e dopo la gara come device di sostegno in riscaldamento e di recovery dopo la prestazione. In futuro sarà assolutamente interessante condurre un’analisi su come questa metodologia d’utilizzo sia associata a un ridotto affaticamento, a una minore tendenza e rischio di infortunio e all’efficacia di recupero.

 

Bibliografia

[1]       Richardson CA, Jull GA (1995) Muscle control – Pain control. What exercises would you prescribe? Man Ther 1:2-10

[2]       Caine D, Cochrane B, Caine C (1989) An epidemiology investigation of injuries affecting young competitive female gymnasts. Am J Sports Med 17:811-820

[3]       Harringe ML, Lindblad S, Werrner S (2004) Do team gymnasts compete in spite of symptoms from injury? BR J Sports Med 38:398-401

[4]       Harringe ML et al (2007) Injury incidence, mechanism and diagnosis in top level teamgym. A prospective study conducted over one season Sand J Med Sci Sports 17:115-119.

[5]       Schnackenburg KE et al Bone quality and muscle strength in female athletes with lower limb stress fractures. Med Sci Sports Exerc. 2011;43:2110-9.

[6]       Nattiv A, Loucks AB, Manroe MM American College of Sports Medicine positionstand. The female athlete triad. Med Sci Sports Exercm 2007;39:1867-82.

[7]       Field AE, Gordon CM et al Prospective study of physical activity and risk of developing a stress fracture among preadolescent and adolescent girls. Arch Ped Adolesc Med 2011;165:723-8.

[8]       Sonneville KR, Gordon cm, Kocher MS et al Vitamin D, calcium and dairy intakes and stress fractures among female adolescent. Arch Pediatr Adolesc Med 2012.

[9]       Keading CC, Najarian RG Stress fractures: classification and management. Phys Sportsmed. 2010;38:45-54.

[10]     Miller T, Kaeding CC, Flanigan D, The classification system of stress fractures: a systematic review. Phys sportsmed 2011;39:93-100.

[11]     Andrish JT. The Leg. Orthopedic sports medicine: principle end practice; WB Saunders 1994.

[12]     Beck BR, Matheson GO, Bergman G et al. Do capacitively couples electric fields accelerate tibila stress fracture healing? A randomized controlled trial. Am J Sports Med 2008;36:545-53.

 

Un sentito ringraziamento a tutto il Team Tenortho che è sempre a nostra disposizione, a Fidia, Kolinpharma e ABC farmaceutici per gli integratori e a tutta la Staff tecnica della G.A.L. Claudia Ferrè, Anna Sassone e Rodica Demetrescu che hanno sempre molta pazienza e infinita fiducia nelle nostre terapie. Come sempre grazie al Presidente Meloni e a Simonetta Lissoni per la fiducia e l’aiuto costante.

Grazie alla ginnasta curata e alla famiglia per aver creduto quotidianamente nella possibilità di tornare contro ogni pronostico e per il coraggio costante nell’affrontare il dolore e le difficoltà.

Dr Matteo Annoni – gal lab